製品ご購入者アンケート(2022)

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3.ご購入日と製品名について教えてください  ※ ご購入年月日 製品品番
ご購入年月日は西暦でご記載ください。
4.製品はどちらで知りましたか?  ※
8.「医療機関」「販売店」「その他」と回答された方はご記入ください 名称
医療機関、販売店、その他をご選択いただいた方はご記載ください。
5.今回ご購入した製品は初めてですか？  ※
6.よくご使用になる弾性着衣について教えてください。  ※ メーカー 製品名
7.お支払い方法について教えてください。  ※
9.ご感想をお聞かせください  ※
10.次回購入について教えてください。  ※
11.粗品の送り先をご記載ください。(ご購入者様のお名前)  ※
製品ご購入&アンケートご回答の方に抽選で粗品をプレゼント!
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