ベノサン7000ATストッキング 製品ご購入アンケート(2024)

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つま先（複数回答可）  ※

3.ご購入日と製品名について教えてください  ※ ご購入年月日 製品品番
ご購入年月日は西暦でご記載ください。
4.製品ラベルのロットNo.*
*製品箱の日本語ラベルシールのバーコードの下の数字のうち(10)の後ろに続く英数字をご記載ください。
半角数字のみ使用出来ます。
5.製品はどちらで知りましたか?  ※
「医療機関」「販売店」「その他」と回答された方はご記入ください 名称
医療機関、販売店、その他をご選択いただいた方はご記載ください。
6.今回ご購入した製品は初めてですか？  ※
7.お差し支えのない範囲で、採寸値を教えてください。 靴のサイズ(cm)
cB:足関節周径 (cm) (cm)
cC:ふくらはぎ周径 (cm) (cm)
cG:大腿周径 (cm) (cm)
cH:ヒップ周径 (cm) (cm)
8.お支払い方法について教えてください。  ※
9.ご感想をお聞かせください  ※
10.次回購入について教えてください。  ※
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