一般の方向け・ご注文窓口

一般の方向けのご注文承り窓口です。
必要事項をご記入の上、「送信する」ボタンを押してください。
代金決済時の各種受領証(半券)、完了通知メール等を大切に保管ください。

<配送料について>
ご購入代金が、定価合計11,000円未満(税込)の場合、別途送料をご負担いただきます。
本州、四国、九州:770円(税込)/北海道、沖縄、離島:1,210(税込)
また、代金引換での発送も承ります。その場合は別途、代引手数料440円をご負担いただきます。その際は受取り希望日時をお知らせください。
なお、お客様都合の返品・交換にかかる配送料はご負担ください。

<返品・交換にかかる諸条件>
商品が未使用であり、弊社出荷日から起算して30日以内の場合、承ります。お取寄せ品についてはお取消しいたしかねます。返品・交換にかかる送料は、不良品による場合は弊社の負担、お客様都合による場合はお客様のご負担となります。 なお、商品によっては未開封に限られるものがございます。予めご了承ください。

<お支払い方法について>
①払込票 (コンビニ / ゆうちょ) 払込受領証を保管ください。領収証の発行は致しかねます。
②銀行振込 (りそな銀行[普通]堂島支店 口座番号5460189 :振込手数料をご負担ください)
③代金引換 (一律440円手数料:7日以内の受取日をご指定ください)宅配会社の送り状(領収記載分)が領収証になります。
④電子マネー(請求書コード払い:<5万円未満>LINEpay・Famipay <30万円まで>楽天銀行・aupay・Paypay・PayB等)
⑤クレジットカード (決済のご案内リンクをメール送信します。受信後3日以内にご決済登録お願いいたします)

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ご購入者様 メールアドレス  

(確認用)

*メールアドレスをご記入ください
お客様コード
*お客様コード(7桁)が不明の場合は「0000000」とご記載ください。
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ご購入者様のお名前  
ご購入者様(請求先)のお名前をご記載ください。
姓(漢字) 名(漢字)
ご購入者様のお名前(フリガナ)*  
ご購入者様(請求先)のお名前のフリガナをご記載ください。
姓(フリガナ) 名(フリガナ)
〒郵便番号  
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都道府県  
市区町村 番地   市区郡 町村番地
電話番号  
ご連絡・配送用 000-0000-0000(ハイフンで区切ってご登録ください)
送り先 ご住所
ご購入者様ご住所と違う場合は、下記「備考」に詳細を記載ください。
製品はどちらで知りましたか?  
詳細をご記入ください 名称
医療機関、販売店、その他をご選択いただいた方はご記載ください。
ご注文明細 : 製品名   製品名・スタイル 製品品番
サイズ  
医療機関等から指示のあったサイズをご記載ください
カラー   カラー
包帯等、カラーの設定がない場合は「なし」と記載ください
数量  
単位も記載ください
着用をご相談した医療機関
該当がない場合は「なし」と記載ください。
施設名
送料について  
ご購入合計金額が1万円以上の場合「送料無料」になります。
お支払い方法をご選択ください。  
ご決済方法をご選択ください。





払込受領証、ATMお支払い控え、代引き送り状領収書、クレジット決済完了通知は必ず保管お願いいたします。ご質問等は受注窓口までお問合せください。
備考
複数のご注文明細等で記載できなかった場合は、備考に自由記載ください。代引き配送ご選択の方はお受け取り予定日(7日以内)もご記載ください。
ご意見・ご感想等ご記載ください。